舊電影賞析 (迫在眉梢 John Q) - 電影

※ [本文轉錄自 medache 看板 #1E8ml_1V ]

作者: venki () 看板: medache
標題: 好文分享
時間: Mon Jul 18 00:21:17 2011


由電影「迫在眉梢（John Q）」談醫療資源分配與保險制度

衛生署台北醫院


小兒科 黃佳雯 王怡人 吳文秋主任


妻子丹妮絲和小兒子麥可是約翰生命的全部，當約翰‧昆西偕妻、子在教堂做禮拜後
，到球場為孩子麥可加油。不料麥可因先天未被察覺的心疾發作（心室中膈缺損）而昏倒
在球場上，必需緊急的移植心臟，約翰面對了一個難題：他沒有錢可以支付龐大的手術費
用，醫院見死不救不願替麥可動手術。約翰為了救孩子，不但禱告、四處求援，還作了一
個令人訝異的決定.......
當麥可因心臟疾病在走投無路的情況下，約翰和一群急需醫療服務的人封鎖醫院的急
診室，並要脅迫醫護人員幫他們進行手術治療，可是在這同時，約翰必須面對一個老謀深
算的談判專家，和一個個性暴躁的警官，他們的衝突對立要如何獲得解決呢？



由2002年奧斯卡影帝丹佐‧華盛頓主演的電影《迫在眉梢》(John Q)，其控訴醫療保
險制度之舉，一位慈祥的貧窮基督徒父親因為愛子必須接受換心手術而得以存活，不惜綁
架一家醫院的急診室的員工與病患。劇情隨著各種不同的角色的介入，事件從醫院與病患
家屬的周旋，發展到各種權力與良心的辯證舞台；因此我們還看到了貪功而心狠手辣的警
官，以及無所不用其極為求收視而擷取警方訊號的媒體等等。當然圍繞醫院看熱鬧，視約
翰‧昆西為英雄的群眾、為「綁匪」說好話的人質、接受媒體採訪的也同時身為貧窮勞工
的好友等角色，顯然提升了主角「為愛不惜犧牲」的情操。即使我們很難（或根本無法）
在種種境域（醫院/國家社會/急診室/SNG轉播/保險公司）底下去尋求一個終極且單一的
倫理標準，我們仍然可以明白指出一個最間單卻最難解決的問題：「為什麼總是貧窮者受
苦？」
影片中，當約翰在急診室裡與人質們討論保險制度時，約翰的處境獲得人質的同情。
人質還問起：

「那有『日內瓦宣言（Decalaration of Geneva）』又如何呢？」另外一個
人質忿忿也巧妙地說，那宣言已經不是「希波克拉提斯的」（Hippocratic）而是「虛偽
的（hypocritical）」。


" I will not permit consideration of religion, nationality, race, party;
politics or social standing to intervene between my duty and my patient;"


「我將不容許任何宗教、國籍、族群、政治，或社會地位等因素來干擾對病人的職責；
」
顯然我們現在的醫療政策處境，遠遠否定了這個西方醫學倫理觀最重要也最基本的中
心思想。
本部影片是一部針砭健康保險制度失靈，醫護人員、警察及媒體之專業倫理喪失，社
會失序的一部寫實影片，男主角選擇封鎖及診室與狹持人質，恐嚇醫院的行政主管潘芮貝
，協助讓兒子登上心臟移植名單，作為對這社會失衡的吶喊與回應的方式，但社會所存的
不正義現象會因被暫時檢討而改變嗎？
若從鉅視面思考如何改善上述惡劣的環境，將會是一條漫長而辛苦的改造之路，是需
要運用社會運動與社區工作之技巧來倡導大眾關切，及透過遊說立法來達成。而如今我們
在學生時期，便藉由醫學倫理課程探討許多現實中可能預見的案例，其在倫理面、法律面
、以及現實制度面的眾多兩難問題，與同學一同激盪思維，實能獲得一些不同的觀點與深
入思考。
以下就兩個面向來思考此影片所帶出的現實倫理爭議：

醫療倫理原則之衝突----------------------------------------------------------


先由醫療倫理原則來思辯這部片子，首先可發現，透納醫師與醫院行政主管潘芮貝運
用「資產調查」來思考是否提供醫療服務，違反了「正義原則（Justice）」與「行善原
則（Beneficence）」，應先以公平合理的處事態度與提供病患最大的好處來給予醫療建
議；再者，透納醫師雖有簡略告知病情與處理方法，但未詳盡地以知情同意的方式，讓約
翰昆西夫妻充分的了解移植手術的相關內容與手術時期、替代方案（藥物治療）的目的與
利弊…等，以供他們做出最適合的判斷與決定，因而與「自主原則（Autonomy）產生衝突
；此外，行政主管潘芮貝已「醫療需要成本」來要求家屬先繳七萬五千美元，從行政管理
上來看有其合理性，但未盡「盡責原則（Fidelity）」，因當家屬運用各種方法籌錢先繳
醫療欠費，更表示會繳納後續欠款的努力與誠意時，未見相關人員善意的回應，而以制度
（保險的申覆流程）來為難家屬，讓人覺得院方是不能夠被信任，及醫病忠誠關係沒有被
建立，因此不相信院方會依病人的最高利益為思考來提供服務；最後，以上的做法不僅對
病人的生命延續沒有幫助，更讓家屬因此封鎖急診室，影響其他的病患安全，以及當約翰
昆西向透納醫師表示要先自殺再請醫師取出心臟給兒子移植用時，不負責任的讓其自決（
Self-determination），未謹守「不傷害原則（Nonmaleficence）」。

合理的醫療資源分配—公平與正義------------------------------------------------


在不傷害病人之外，行善原則要求醫療人員要進一步關心並致力提升病人的福祉。一
般而言，人們並不具有造福所有人群的絕對義務，但是在醫療專業人士與病人關係的範疇
內，行善原則是醫療專業人員必須遵從的確切原則，屬於特定行善義務。本劇中其實曾出
現許多可以避免遺憾發生的契機，但許多階段制度令醫學倫理被束之高閣，一連串的倫理
衝突導致事件發生。

影片中也反映出醫療倫理的困境源起於資源有限下所造成的分配不公平，例如有錢人
較容易排上移植名單，器官捐贈者與受贈者應建立起平等的登錄平台，讓每個需要的患者
有接受比對的機會，使捐贈者的善心發揮最大效益。除此之外，片中一名急診室女性醫事
人員建議約翰向人力資源部與兒童福利局申請醫療補助，但他嚐試了這些建議，卻也因為
夫妻兩人「有工作能力」而資格不符，這些不符合政府部門提供福利補助與福利服務（正
式資源）使用條件的社會邊緣家庭，在社會中很常見，他們生活中充滿挫折感與社會資源
運用的負面經驗，易成為社會中一股不穩定的力量。

醫療資源分配之原則-----------------------------------------------------------


若由宏觀面（Macro-allocation）來看醫療資源分配的原則，指國家整體醫療資源的
合理分配，應包括：
1. 政府應決定國家整體資源中，醫療資源應占的比例
2. 政府應先列出醫療服務的問題，並清楚的列出其優先次序
3. 政府應能區分哪些醫療服務應由政府的醫療機構提供，而哪些是由民間的醫療機構提
供，或由自由市場決定
4. 在整體醫療資源中，用於預防保健、重症或慢性病的比例，以及醫療高科技的研究經
費應如何編列？何者優先？
5. 由政府制定稀少資源的分配準則，供臨床醫師參考採行
另一方面，由微觀面（Micro-allocation）來看，醫療服務的提供，如何做到符合公
平正義原則，例如：
1. 平等對待病人
2. 醫師對稀少醫療資源的分配與使用，包括昂貴醫療儀器設備的購置與使用，量少的新
藥或醫材的優先使用權等

以下將分別由美國之醫療制度面及台灣心臟移植之現況，討論片中所遭遇到之困境與
其醫療資源分配之合理性：

美國之醫療系統
美國目前並沒有全國性的醫療保健系統，由聯邦政府管理的醫療組織只有 Medicare
和Medicaid兩種。雖然都是社會福利的一部份，前者屬於老人醫療照護，後者則是針對殘
障者和低收入戶。
有些擁有完備醫療保障的人，接受不必要的醫療服務; 而另一些沒有保險（1996年，
有4000萬以上的美國人沒有醫療保險），或是醫療保險不健全的人，他們接受必要的醫療
服務的權利卻被剝奪。不過在過去的幾年之中，美國的醫療制度確有劃時代的轉變。這個
重大的改革源自於一個新的觀念 “Managed care”。 Managed care發展出美國的病人、
保險公司、和醫護人員間新的互動關係。
傳統上，企業的雇主為他們的僱員支付醫療保費給保險公司，而保險公司(承保人)付
款給醫療服務的提供者(包括醫師、醫院、home- care機構、nursing home、或藥局)在
Managed care的製度下，結算病人醫療費用的機構將扮演管理病人醫療服務的角色。雇主
和保險公司不再僅僅支付醫療費用，他們也參與決定該給病人多少醫療服務、何種醫療服
務、和該由誰來提供治療。換句話說，雇主和保險公司將決定醫療提供者的所得以及付款
的方式。因此，managed care 可以說是美國醫療系統的一項重大變革。過去醫療人員，
特別是醫師，決定一切醫療行為的權利不再，醫師必須和雇主以及保險公司share他們的
決定權。這深深地改變了醫師在醫療系統中所扮演的角色。

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